Implementation of a ventilator-associated pneumonia prevention bundle in a teaching hospital / Implementação de um bundle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário / Implementación de un paquete de prevención de neumonía asociada a ventilador en un hospital escuela

Background and objectives: the implementation of ventilator-associated pneumonia (VAP) prevention bundles in Intensive Care Units (ICU) has been recommended due to the considerable increase in hospital costs, length of stay, morbidity and mortality in affected hospitalized patients. However, the results of its effectiveness are still controversial. This study aimed to assess the impact of implementing a VAP prevention bundle in an Adult ICU of a university hospital. Methods: a quasi-experimental study, with implementation of a VAP prevention bundle in an Adult ICU and analysis of indicators. This study addressed secondary data from hospital records recommended in the routine of the Hospital Infection Control Commission team and from the medical records of patients undergoing mechanical ventilation, from June 2016 to July 2019, who developed VAP. Results: VAP incidence density before the intervention was 4.13 infections, and after the intervention, it was 7.15 infections per thousand patients on ventilation/day. When performing the linear regression test, we showed that VAP density decreased as sedation was reduced, extubation was increased, and when compliance with all bundle elements occurred. Conclusion: there was no reduction in VAP incidence after the adoption of preventive measures, perhaps due to an underreporting of cases in the period prior to the bundle and a low team compliance with the bundle components. However, we noticed a decrease in VAP notifications after the eighth month of implementation of bundle of measures.(AU)

Justificativa e objetivos: a implementação de bundles de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem sido recomendada devido ao aumento considerável dos custos hospitalares, tempo de internação, morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados acometidos. No entanto, os resultados de sua eficácia ainda são controversos. Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto da implantação de um bundle de prevenção de PAV em uma UTI Adulto de um hospital universitário. Métodos: estudo quase experimental, com implantação de bundle de prevenção de PAV em UTI Adulto e análise de indicadores. Este estudo abordou dados secundários de prontuários hospitalares recomendados na rotina da equipe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e dos prontuários de pacientes em ventilação mecânica, no período de junho de 2016 a julho de 2019, que desenvolveram PAV. Resultados: A densidade de incidência de PAV antes da intervenção foi de 4,13 infecções e após a intervenção foi de 7,15 infecções por mil pacientes em ventilação/dia. Ao realizar o teste de regressão linear, mostramos que a densidade da PAV diminuiu à medida que a sedação era reduzida, a extubação aumentava e quando ocorria complacência com todos os elementos do feixe. Conclusão: não houve redução da incidência de PAV após a adoção de medidas preventivas, talvez pela subnotificação de casos no período anterior ao bundle e baixa adesão da equipe aos componentes do bundle. No entanto, notamos diminuição das notificações de PAV após o oitavo mês de implantação do bundle de medidas.(AU)

Justificación y objetivos: la implementación de paquetes de prevención de neumonía asociada al ventilador (NAV) en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido recomendada debido al aumento considerable de los costos hospitalarios, la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad en los pacientes hospitalizados afectados. Sin embargo, los resultados de su eficacia aún son controvertidos. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto de la implementación de un paquete de prevención de NAVM en una UCI de adultos de un hospital universitario. Métodos: estudio cuasi-experimental, con implementación de un paquete de prevención de NAVM en una UCI de Adultos y análisis de indicadores. Este estudio abordó datos secundarios de registros hospitalarios recomendados en la rutina del equipo de la Comisión de Control de Infecciones Hospitalarias y de los registros médicos de pacientes en ventilación mecánica, de junio de 2016 a julio de 2019, que desarrollaron NAV. Resultados: La densidad de incidencia de NAVM antes de la intervención fue de 4,13 infecciones y después de la intervención fue de 7,15 infecciones por mil pacientes en ventilación/día. Al realizar la prueba de regresión lineal, mostramos que la densidad de VAP disminuyó a medida que se redujo la sedación, se incrementó la extubación y cuando se produjo el cumplimiento de todos los elementos del paquete. Conclusión: no hubo reducción en la incidencia de NAVM después de la adopción de las medidas preventivas, quizás debido a un subregistro de casos en el período anterior al paquete y al bajo cumplimiento del equipo con los componentes del paquete. Sin embargo, notamos una disminución en las notificaciones de VAP después del octavo mes de implementación del paquete de medidas.(Au)

Modos ventilatorios usados en pacientes críticos con covid-19 en la región de Lombardía, Italia / Ventilation modes used in critical patient with COVID-19 in the region of Lombardy, Italy

RESUMEN Introducción: la covid-19 es una enfermedad donde la ventilación mecánica artificial cobra vital importancia. Se estima que el 50 % de los casos graves o críticos que requieren manejo en unidades de cuidados intensivos fallecen. Objetivos: se evaluó el impacto de los modos ventilatorios usados en pacientes con covid-19 en Lombardía, Italia, en la oxigenación, la hemodinámica y la mortalidad. Materiales y métodos: se realizó un estudio analítico longitudinal retrospectivo en 86 pacientes críticos con covid-19, en el Hospital Mayor de Crema, en Lombardía, Italia, desde el 1 de abril al 20 de mayo de 2020. Se realizaron análisis no paramétrico y de la varianza. Resultados: Hubo una supervivencia del 76,7 %. El modo utilizado tuvo igual comportamiento en occisos (BiPAP-3, PCV-4, VCRP-4, APRV-5, VCV-4) y en vivos (BiPAP-10, PCV-17, VCRP-14, APRV-15, VCV-10); test de x2 = 0,59; test de análisis de la varianza media índice PO2/FIO2 (PCV = 132), (BiPAP = 132) (VCV = 115) p = 0,924. La presión de final de espiración positiva (BiPAP-12, PCV-13, VCRP-13, APRV-13, VCV-14) con p = 0,205. PCO2 (BiPAP-55, PCV-52, VCRP-57, APRV-59, VCV-57) con p = 0,512. La tensión arterial media (BiPAP-84, PCV-83, VCRP-84, APRV-82, VCV-83) con p = 0,988. Modelos de cálculo de la presión de final de espiración positiva, según modo ventilatorio: BiPAP: PEEP = -0,0331 (índice PO2/FiO2) +18,215; PCV: PEEP = -0,0047 (índice PO2/FiO2) +13,717; VCRP: PEEP = -0,0204 (índice PO2/FiO2) +15,678; APRV: PEEP = -0,0092 (índice PO2/FiO2) +14,889. Conclusiones: la evolución del paciente crítico con covid-19 está determinada en gran medida por la ventilación mecánica invasiva; sin embargo, no existió suficiente evidencia para recomendar una u otra modalidad ventilatoria. El éxito está en conocer con exactitud las características del respirador, su modalidad y el paciente en cuestión. (AU)

ABSTRACT Introduction: COVID-19 is a disease in which mechanical ventilation acquires vital importance. It is estimated that 50 % of the serious and critical patients requiring management in intensive care units die. Objectives: to assess the impact of the ventilation modes used in patients with COVID-19 in Lombardy, Italy, on oxygenation, hemodynamics and mortality. Materials and methods: a retrospective, longitudinal, analytic study was carried out in 86 critical patients with COVID-19 who entered the Main Hospital of Crema, in Lombardy, Italy, from April 1st to May 20, 2020. Results: the survival was 76.7 %. The used mode showed the same behavior in deceased patients (BiPAP-3, PCV-4, VCRP-4, APRV-5, VCV-4) and in alive patients (BiPAP-10, PCV-17, VCRP-14, APRV-15, VCV-10). X2 = 0.59. ANOVA test index PO2/FIO2 (PCV = 132), (BiPAP = 132) (VCV=115) p = 0.924. PEEP (BiPAP-12, PCV-13, VCRP-13, APRV-13, VCV-14) p = 0.205. PCO2 (BiPAP-55, PCV-52, VCRP-57, APRV-59, VCV-57) p = 0.512. Average blood pressure (BiPAP-84, PCV-83, VCRP-84, APRV-82, VCV-83) p = 0.988. PEEP models according to ventilation mode: BiPAP: PEEP = -0.0331 (PO2/FiO2 index) +18.215. PCV: PEEP = -0.0047 (PO2/FiO2 index) + 13.717; VCRP: PEEP = -0.0204 (PO2/FiO2 index) + 15.678; APRV: PEEP = -0.0092 (PO2/FiO2 index) +14.889. Conclusion: the evolution of the critical patient with COVID-19 is determined mostly by the invasive mechanical ventilation; but we did not find evidence enough to recommend one or the other ventilation mode. The success stands in knowing accurately the characteristics of the ventilator, the ventilation modes and the patient (AU).

Nota técnica nº 010/2020 ­ SAMU/DAPM/SUE/SES: Recomendações sobre ventilação mecânica e utilização de equipamentos ventiladores pulmonares / Technical note nº 010/2020 - SAMU / DAPM / SUE / SES: Recommendations on mechanical ventilation and use of ventilator equipment

Adoção de medidas preventivas e estabelece recomendações para ventilação mecânica, e utilização de ventiladores pulmonares no SAMU. No serviço há modelos diversos de ventiladores pulmonares, para utilização nos pacientes que necessitam de suporte ventilatório durante os atendimentos e/ou transportes, inclusive pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19.

Implicaciones del COVID-19 (SARS-CoV-2) para la práctica anestesiológica / Implications of COVID-19 (SARS-CoV-2) for the anesthesiological practice

El objetivo de este artículo es revisar las características del SARS-CoV-2, los aspectos clínico-epidemiológicos de COVID-19 y las implicaciones que tienen para los anestesiólogos al realizar procedimientos generadores de aerosoles. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Scopus, SciELO y Web of Science hasta el 9 de abril de 2020, utilizando las palabras: "COVID-19 or COVID19 or SARS-CoV-2 and anesthesiology or anesthesia". Se incluyeron 48 artículos con información sobre el manejo del paciente en el perioperatorio o en la unidad de cuidados intensivos ante la sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2. En general, se recomienda el aplazamiento de las cirugías electivas por no más de seis a ocho semanas, de acuerdo a las condiciones clínicas de los pacientes. En el caso de cirugías de urgencia o emergencia, se revisan tópicos del sistema de protección personal así como las estrategias recomendadas para la realización de los procedimientos.

The purpose of this article is to review the characteristics of SARS-CoV-2, the clinical-epidemiological aspects of COVID-19, and the implications anesthesiologists when performing aerosol-generating procedures. A search of PubMed/MEDLINE, Scopus, SciELO, and Web of Science databases was performed until April 9, 2020, using the words: "COVID-19 or COVID19 or SARS-CoV-2 and anesthesiology or anesthesia". Forty-eight articles with information on the management of the patient in the perioperative period or the intensive care unit when suspected or confirmed SARS-CoV-2 infection were included. In general, the postponement of elective surgeries for no more than 6 to 8 weeks, depending on the clinical condition of the patients is recommended. In the case of urgent or emergency surgeries, we review the use of personal protection gear, as well as the recommended strategies for carrying out the procedure.

Ventilación mecánica prolongada en tiempos de pandemia / COVID-19 / Prolonged mechanical ventilation in pandemics times / COVID-19

The CoVID-19 pandemic may limit health resources in the hospital setting for the management of seriously ill patients, mainly adults; For this reason, strategies should be established from the pediatric field, which can consequently have an impact on the number of beds usually assigned to the child population. Of the patients who use prolonged mechanical ventilation, a significant number are managed at home, being considered to be at high risk of hospitalization and complications; on the other hand, there are some of them that remain institutionalized for clinical and / or social reasons. This article aims to provide guidelines for its safe handling both at home and in the pediatric services of our country, during times of pandemic CoVID - 19.

La pandemia de CoVID-19, puede limitar el recurso en salud en el escenario intrahospitalario para el manejo de pacientes graves, principalmente adultos; por lo cual se deben establecer estrategias desde el ámbito pediátrico, que pueden repercutir consecuentemente en los días camas destinados habitualmente a la población infantil. De los pacientes que emplean ventilación mecánica prolongada, un número importante es manejado en domicilio, siendo considerados de alto riesgo de hospitalización y complicaciones; por otro lado, existen algunos de ellos que permanecen institucionalizados por razones clínicas y/o sociales. Este artículo pretende entregar orientaciones para su manejo seguro, tanto en domicilio como en los servicios de pediatría de nuestro país, durante tiempos de pandemia CoVID ­ 19.

Intensive support recommendations for critically-ill patients with suspected or confirmed COVID-19 infection / Recomendações de suporte intensivo para pacientes graves com infecção suspeita ou confirmada pela COVID-19

ABSTRACT In December 2019, a series of patients with severe pneumonia were identified in Wuhan, Hubei province, China, who progressed to severe acute respiratory syndrome and acute respiratory distress syndrome. Subsequently, COVID-19 was attributed to a new betacoronavirus, the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Approximately 20% of patients diagnosed as COVID-19 develop severe forms of the disease, including acute hypoxemic respiratory failure, severe acute respiratory syndrome, acute respiratory distress syndrome and acute renal failure and require intensive care. There is no randomized controlled clinical trial addressing potential therapies for patients with confirmed COVID-19 infection at the time of publishing these treatment recommendations. Therefore, these recommendations are based predominantly on the opinion of experts (level C of recommendation).

RESUMO Em dezembro de 2019, uma série de pacientes com pneumonia grave foi identificada em Wuhan, província de Hubei, na China. Esses pacientes evoluíram para síndrome respiratória aguda grave e síndrome do desconforto respiratório agudo. Posteriormente, a COVID-19 foi atribuída a um novo betacoronavírus, o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Cerca de 20% dos pacientes com diagnóstico de COVID-19 desenvolvem formas graves da doença, incluindo insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, síndrome respiratória aguda grave, síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência renal aguda e requerem admissão em unidade de terapia intensiva. Não há nenhum ensaio clínico randomizado controlado que avalie potenciais tratamentos para pacientes com infecção confirmada pela COVID-19 no momento da publicação destas recomendações de tratamento. Dessa forma, essas recomendações são baseadas predominantemente na opinião de especialistas (grau de recomendação de nível C).

Impact of a multidisciplinary checklist on the duration of invasive mechanical ventilation and length of ICU stay / Impacto de uma lista de verificação multiprofissional nos tempos de ventilação mecânica invasiva e de permanência em UTI

ABSTRACT Objective: To assess the impact that implementing a checklist during daily multidisciplinary rounds has on the duration of invasive mechanical ventilation (IMV) and length of ICU stay. Methods: This was a non-randomized clinical trial in which the pre-intervention and post-intervention duration of IMV and length of ICU stay were evaluated in a total of 466 patients, including historical controls, treated in three ICUs of a hospital in the city of Caxias do Sul, Brazil. We evaluated 235 and 231 patients in the pre-intervention and post-intervention periods, respectively. The following variables were studied: age; gender; cause of hospitalization; diagnosis on admission; comorbidities; the Simplified Acute Physiology Score 3; the Sequential Organ Failure Assessment score; days in the ICU; days on IMV; reintubation; readmission; in-hospital mortality; and ICU mortality. Results: After the implementation of the checklist, the median (interquartile range) for days in the ICU and for days on IMV decreased from 8 (4-17) to 5 (3-11) and from 5 (1-12) to 2 (< 1-7), respectively, and the differences were significant (p ≤ 0.001 for both). Conclusions: The implementation of the checklist during daily multidisciplinary rounds was associated with a reduction in the duration of IMV and length of ICU stay among the patients in our sample.

RESUMO Objetivo: Avaliar o impacto da implantação de uma lista de verificação durante a visita multiprofissional diária nos tempos de ventilação mecânica invasiva (VMI) e de permanência em UTI. Métodos: Ensaio clínico não randomizado com controles históricos de 466 pacientes em relação ao tempo de VMI e tempo de internação na UTI em três UTIs de um hospital em Caxias do Sul (RS). Foram avaliados 235 e 231 pacientes nas fases de pré-intervenção e pós-intervenção, respectivamente. As variáveis estudadas foram idade, sexo, causa da internação, diagnóstico na admissão, comorbidades, Simplified Acute Physiology Score 3, Sequential Organ Failure Assessment, dias de permanência na UTI, dias de VMI, reintubação, reinternação, mortalidade hospitalar e mortalidade na UTI. Resultados: Após a implantação da lista de verificação, houve reduções significativas nas medianas (intervalos interquartis) do tempo de permanência na UTI - de 8 (4-17) dias para 5 (3-11) dias; p ≤ 0,001 - e no tempo de VMI - de 5 (1-12) dias para 2 (< 1-7) dias; p ≤ 0,001. Conclusões: A aplicação da lista de verificação diária multiprofissional esteve associada à redução de dias de uso de VMI e de permanência na UTI nos pacientes aqui estudados.

Methodological description of clinical research data collection through electronic medical records in a center participating in an international multicenter study / Abordagem e descrição metodológica do uso do prontuário eletrônico como forma de coleta de dados em pesquisa clínica em centro participante de estudo internacional e multicêntrico

ABSTRACT Data collection for clinical research can be difficult, and electronic health record systems can facilitate this process. The aim of this study was to describe and evaluate the secondary use of electronic health records in data collection for an observational clinical study. We used Cerner Millennium®, an electronic health record software, following these steps: (1) data crossing between the study's case report forms and the electronic health record; (2) development of a manual collection method for data not recorded in Cerner Millennium®; (3) development of a study interface for automatic data collection in the electronic health records; (4) employee training; (5) data quality assessment; and (6) filling out the electronic case report form at the end of the study. Three case report forms were consolidated into the electronic case report form at the end of the study. Researchers performed daily qualitative and quantitative analyses of the data. Data were collected from 94 patients. In the first case report form, 76.5% of variables were obtained electronically, in the second, 95.5%, and in the third, 100%. The daily quality assessment of the whole process showed complete and correct data, widespread employee compliance and minimal interference in their practice. The secondary use of electronic health records is safe and effective, reduces manual labor, and provides data reliability. Anesthetic care and data collection may be done by the same professional.

RESUMO A coleta de dados para pesquisa clínica pode representar um desafio em que sistemas de registro eletrônico em saúde podem facilitar o processo. O objetivo deste estudo foi descrever e avaliar o uso secundário de registros eletrônicos em saúde na coleta de dados para um estudo clínico observacional. Usamos o Cerner Millennium®, software de registro eletrônico em saúde, de acordo com os seguintes passos: (1) cruzamento dos dados das fichas de coleta de dados do estudo e dos registros eletrônicos em saúde; (2) desenvolvimento de método para coleta manual de dados não registrados no Cerner Millennium®; (3) desenvolvimento de interface de estudo para a coleta automática de dados nos registros eletrônicos em saúde; (4) treinamento de colaboradores; (5) avaliação da qualidade dos dados; e (6) preenchimento da ficha eletrônica de coleta de dados no fim do estudo. Três fichas de coleta de dados foram consolidadas em uma ficha eletrônica de coleta de dados no fim do estudo. Os pesquisadores realizaram análise qualitativa e quantitativa de dados diariamente. Foram coletados dados de 94 pacientes. Na primeira ficha de coleta de dados, 76,5% das variáveis foram obtidas eletronicamente, na segunda, 95,5%, e na terceira, 100%. A avaliação diária de qualidade do processo como um todo revelou dados completos e corretos, ampla adesão dos colaboradores e mínima interferência na prática profissional. O uso secundário dos registros eletrônicos em saúde é seguro e efetivo, reduz o trabalho manual e produz dados confiáveis. O cuidado anestésico ao paciente e a coleta de dados podem ser realizados simultaneamente pelo mesmo professional.

Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica / Inhalation therapy in patients with mechanical ventilation

We discuss the general as well as the specific factors influencing this therapy among patients on mechanical ventilation, describing its physical aspects, aerosol generators and some devices available for their application. Recommendations are proposed to increase lung deposition and improve the efficiency and safety of inhalation therapy in children receiving respiratory support.

Se discuten los factores que influyen en la terapia inhalatoria, tanto en general como específicamente para pacientes ventilados, discutiendo los aspectos físicos, los generadores de aerosol y ciertos dispositivos disponibles para su aplicación. Se proponen recomendaciones necesarias para aumentar la fracción de depósito pulmonar y mejorar la eficiencia y seguridad de la terapia inhalatoria en niños que reciben soporte respiratorio.

Patient-ventilator asynchrony / Assincronia paciente-ventilador

ABSTRACT Patient-v entilator asynchrony (PVA) is a mismatch between the patient, regarding time, flow, volume, or pressure demands of the patient respiratory system, and the ventilator, which supplies such demands, during mechanical ventilation (MV). It is a common phenomenon, with incidence rates ranging from 10% to 85%. PVA might be due to factors related to the patient, to the ventilator, or both. The most common PVA types are those related to triggering, such as ineffective effort, auto-triggering, and double triggering; those related to premature or delayed cycling; and those related to insufficient or excessive flow. Each of these types can be detected by visual inspection of volume, flow, and pressure waveforms on the mechanical ventilator display. Specific ventilatory strategies can be used in combination with clinical management, such as controlling patient pain, anxiety, fever, etc. Deep sedation should be avoided whenever possible. PVA has been associated with unwanted outcomes, such as discomfort, dyspnea, worsening of pulmonary gas exchange, increased work of breathing, diaphragmatic injury, sleep impairment, and increased use of sedation or neuromuscular blockade, as well as increases in the duration of MV, weaning time, and mortality. Proportional assist ventilation and neurally adjusted ventilatory assist are modalities of partial ventilatory support that reduce PVA and have shown promise. This article reviews the literature on the types and causes of PVA, as well as the methods used in its evaluation, its potential implications in the recovery process of critically ill patients, and strategies for its resolution.

RESUMO A assincronia pacie nte-ventilador (APV) é um desacoplamento entre o paciente, em relação a demandas de tempo, fluxo, volume e/ou pressão de seu sistema respiratório, e o ventilador, que as oferta durante a ventilação mecânica (VM). É um fenômeno comum, com taxas de incidência entre 10% e 85%. A APV pode ser devida a fatores relacionados ao paciente, ao ventilador ou a ambos. Os tipos de APV mais comuns são as de disparo, como esforço ineficaz; autodisparo e duplo disparo; as de ciclagem (tanto prematura quanto tardia); e as de fluxo (insuficiente ou excessivo). Cada um desses tipos pode ser detectado pela inspeção visual das curvas de volume-tempo, fluxo-tempo e pressãotempo na tela do ventilador mecânico. Estratégias ventilatórias específicas podem ser adotadas, em combinação com a abordagem clínica do paciente, como controle de dor, ansiedade, febre, etc. Níveis profundos de sedação devem ser evitados sempre que possível. A APV se associa a desfechos indesejados, tais como desconforto, dispneia, piora da troca gasosa, aumento do trabalho da respiração, lesão muscular diafragmática, prejuízo do sono, aumento da necessidade de sedação e/ou de bloqueio neuromuscular, assim como aumento do tempo de VM, de desmame e de mortalidade. A ventilação proporcional assistida e a ventilação assistida com ajuste neural são modalidades de suporte ventilatório parcial que reduzem a APV e têm se mostrado promissoras. Este artigo revisa a literatura acerca da APV abordando seus tipos, causas, métodos de avaliação, suas potenciais implicações no processo de recuperação de pacientes críticos e estratégias para sua resolução.

Mechanical ventilation in patients in the intensive care unit of a general university hospital in southern Brazil: an epidemiological study

OBJECTIVES: To determine the characteristics, the frequency and the mortality rates of patients needing mechanical ventilation and to identify the risk factors associated with mortality in the intensive care unit (ICU) of a general university hospital in southern Brazil. METHOD: Prospective cohort study in patients admitted to the ICU who needed mechanical ventilation for at least 24 hours between March 2004 and April 2007. RESULTS: A total of 1,115 patients admitted to the ICU needed mechanical ventilation. The mortality rate was 51%. The mean age (± standard deviation) was 57±18 years, and the mean Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score was 22.6±8.3. The variables independently associated with mortality were (i) conditions present at the beginning of mechanical ventilation, age (hazard ratio: 1.01; p<0.001); the APACHE II score (hazard ratio: 1.01; p<0.005); acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (hazard ratio: 1.38; p=0.009), sepsis (hazard ratio: 1.33; p=0.003), chronic obstructive pulmonary disease (hazard ratio: 0.58; p=0.042), and pneumonia (hazard ratio: 0.78; p=0.013) as causes of mechanical ventilation; and renal (hazard ratio: 1.29; p=0.011) and neurological (hazard ratio: 1.25; p=0.024) failure, and (ii) conditions occurring during the course of mechanical ventilation, acute lung injuri/acute respiratory distress syndrome (hazard ratio: 1.31; p<0.010); sepsis (hazard ratio: 1.53; p<0.001); and renal (hazard ratio: 1.75; p<0.001), cardiovascular (hazard ratio: 1.32; p≤0.009), and hepatic (hazard ratio: 1.67; p≤0.001) failure. CONCLUSIONS: This large cohort study provides a comprehensive profile of mechanical ventilation patients in South America. The mortality rate of patients who required mechanical ventilation was higher, which may have been related to the severity of illness of the patients admitted to our ICU. Risk factors for hospital mortality included conditions present at the start of mechanical ventilation conditions that occurred during mechanical support.

Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2 / Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Standardization of pulmonary ventilation technique using volume-controlled ventilators in rats with congenital diaphragmatic hernia / Padronização da técnica de ventilação pulmonar utilizando ventiladores com volume controlado em ratos com hérnia diafragmática congênita

OBJECTIVE: To standardize a technique for ventilating rat fetuses with Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH) using a volume-controlled ventilator. METHODS: Pregnant rats were divided into the following groups: a) control (C); b) exposed to nitrofen with CDH (CDH); and c) exposed to nitrofen without CDH (N-). Fetuses of the three groups were randomly divided into the subgroups ventilated (V) and non-ventilated (N-V). Fetuses were collected on day 21.5 of gestation, weighed and ventilated for 30 minutes using a volume-controlled ventilator. Then the lungs were collected for histological study. We evaluated: body weight (BW), total lung weight (TLW), left lung weight (LLW), ratios TLW / BW and LLW / BW, morphological histology of the airways and causes of failures of ventilation. RESULTS: BW, TLW, LLW, TLW / BW and LLW / BW were higher in C compared with N- (p <0.05) and CDH (p <0.05), but no differences were found between the subgroups V and N-V (p> 0.05). The morphology of the pulmonary airways showed hypoplasia in groups N- and CDH, with no difference between V and N-V (p <0.05). The C and N- groups could be successfully ventilated using a tidal volume of 75 ìl, but the failure of ventilation in the CDH group decreased only when ventilated with 50 ìl. CONCLUSION: Volume ventilation is possible in rats with CDH for a short period and does not alter fetal or lung morphology. .

OBJETIVO: padronizar uma técnica para ventilar fetos de rato com HDC usando um ventilador volume-controlado. MÉTODOS: ratas grávidas foram distribuídas em: a) Controle (C); e b) Expostos a Nitrofen com HDC e sem HDC (N-). Fetos dos três grupos foram divididos aleatoriamente em subgrupos ventilados (V) ou não ventilados (NV). Os fetos foram coletados no dia 21,5 da gestação, pesados e ventilados por 30 minutos usando um ventilador volume-controlado. A seguir os pulmões foram coletados para estudo histológico. Nós avaliamos: peso corporal (PC), peso pulmonar total (PPT), peso do pulmão esquerdo (PPE), razão PPT/PC e PPE/PC, histologia morfológica das vias aéreas e as causas das falhas da ventilação. RESULTADOS: PC, PPT, PPE, LLW, PPT/PC e PPE/PC foram maiores em C em relação a N- (p<0,05) e a HDC (p<0,05), mas não houve diferenças entre os subgrupos V e NV (p>0,05). A morfologia das vias aéreas pulmonares mostrou hipoplasia nos grupos N- e HDC, não havendo diferença entre V e NV (p<0,05). Os grupos C e N- puderam ser ventilados com sucesso usando o volume corrente de 75ìl, mas a falha de ventilação no grupo HDC só diminuiu quando ventilados com 50ìl. . CONCLUSÃO: a ventilação a volume de ratos com HDC por um curto período é possível e não altera a morfologia fetal ou pulmonar. .

Ventilación mecánica invasiva: Puesta al día para el médico pediatra / Invasive mechanical ventilation: Update for the pediatrician

En esta revisión se recogen los conceptos fundamentales del uso de la ventilación mecánica (VM) invasiva, principalmente en la insufciencia respiratoria aguda. La VM es una práctica común en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y debe ser entendida como una terapia de sostén destinada a sustituir el trabajo respiratorio mientras se restablece el balance entre la demanda ventilatoria y la capacidad del paciente para sostenerla. Se debe reconocer que el objetivo de la VM no es la normalización de los gases sanguíneos, sino obtener un intercambio gaseoso razonable, sin sobrepasar los umbrales de seguridad, lo que permite limitar el daño inducido por su uso.

In this review, we collect the fundamental concepts of the use of invasive mechanical ventilation (MV) in children, particularly in acute respiratory failure. MV is a common practice in the ICU and must be understood as a therapeutic intervention to replace the work of breathing while restores the balance between ventilatory demand and the patient's ability to sustain it. It is essential for the clinician to recognize that the goal of mechanical ventilatory support is not to normalize the patient's blood gases but providing a reasonable gas exchange; the benefts are obtained if the safety thresholds are not exceeded. Thus, this strategy has become the only tool available to limit the development of ventilator-induced lung injury (VILI).

Funcionamento dos ressuscitadores manuais autoinfláveis em alto fluxo de O2 / Self-inflating manual resuscitators at high oxygen flows

Introdução: Os ressuscitadores auto-infláveis devem funcionar eficazmente com fluxos de 35 L/min O2 , pois altos fluxos podem alterar o seu funcionamento. O objetivo deste trabalho é estudar a eficácia de funcionamento da válvula do paciente de RMAI para adultos fabricados e/ou comercializados no Brasil que recebem fluxos de O2 no interior da unidade compressível e dos RMAI que recebem fluxo de O2 externo à unidade compressível, sob fluxo de 35L/min. Métodos: Um fluxômetro foi acoplado ao RMAI e este conectado ao TRACER 5 e ao pulmão-teste. Nove RMAI, dois com entrada de fluxo no interior da unidade compressível e sete com entrada de fluxo externa à unidade recebendo 35L/min O2 foram manipulados. Resultados: Os RMAI com fluxo no interior da unidade compressível ofertaram volume corrente de 1500(150) e 1533(155) ml e pressão de pico de 40(5) cm H2 O (p>0,05). Esta situação não ocorreu nos outros sete RMAI em que o fluxo de O2 é externo à unidade compressível, pois ofertaram volume corrente de 750(0,8), 760(0,7), 720(0,6), 750(0,6), 740(0,5), 760(0,6), 730(0,7)ml (p>0,05) e pressão de pico de 16,1(0,3), 17,3(0,3), 15,1(0,3), 15,4(0,2), 16,3(0,3), 16,1(0,2) e 15,6(0,2)cmH2O (p>0,05). Conclusão: Os RMAI que recebem fluxo de O2 no interior da unidade compressível tiveram a válvula do paciente presas em posição de inspiração quando receberam fluxo de O2 a 35 L/min e apresentaram valores altos de pressão de pico e de volume corrente. Esta situação não ocorreu nos modelos em que a entrada do fluxo de O2 é externa à unidade compressível (AU)

Introduction: Self-inflating manual resuscitators (SIMR) must work effectively with O2 flows of 35 L/min, since higher flows can change its operation. The aim of this work is to investigate the effectiveness of function of the patient valve of SIMRs for adults manufactured and/or marketed in Brazil that receive O2 flows inside the compressible unit and SIMRs that receive O2 flows outside the compressible unit, at a flow of 35L/min. Methods: A flowmeter was attached to the SIMR, which was connected to TRACER 5 and the test lung. Nine SIMR, two with inflow inside the compressible unit and seven with inflow outside the unit, receiving 35L/min of O2 were manipulated. Results: The SIMR with flow inside the compressible unit delivered tidal volumes of 1500 (150) and 1533 (155) ml and peak pressure of 40 (5) cm H2 O (p> 0.05). This situation did not occur in the other seven SIMRs, where the O2 flow to the unit is external to the compressible unit as they offered tidal volumes of 750 (0.8) 760 (0.7) 720 (0.6), 750 (0; 6), 740 (0.5) 760 (0.6) 730 (0.7) ml (p> 0.05) and peak pressures of 16.1 (0.3) 17.3 (0 3), 15.1 (0.3) 15.4 (0.2) 16.3 (0.3) 16.1 (0.2) and 15.6 (0.2) cmH2 O (p> 0.05). Conclusion: The SIMR receiving O2 flow inside the compressible unit had the patient valve stuck in the inspiratory position when they received O2 flow at 35 L/min and showed high values of peak pressure and tidal volume. This situation did not occur in the models in which the O2 inflow is external to the compressible unit (AU)

Hiperinsuflação manual combinada com compressão torácica expiratória para redução do período de internação em UTI em pacientes críticos sob ventilação mecânica / Manual hyperinflation combined with expiratory rib cage compression for reduction of length of ICU stay in critically ill patients on mechanical ventilation

OBJETIVO: Embora a hiperinsuflação manual (HM) seja largamente usada para a remoção de secreções pulmonares, não há evidências para sua recomendação como rotina na prática clínica. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da HM combinada com compressão torácica expiratória (CTE) na duração de internação em UTI e no tempo de ventilação mecânica (VM) em pacientes sob VM. MÉTODOS: Ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado com pacientes de UTI sob VM em um hospital acadêmico terciário entre janeiro de 2004 e janeiro de 2005. Dentre os 49 pacientes que preencheram os critérios do estudo, 24 e 25 foram randomicamente alocados nos grupos fisioterapia respiratória (FR) e controle, respectivamente, sendo que 6 e 8 foram retirados do estudo. Durante o período de observação de 5 dias, os pacientes do grupo FR receberam HM combinada com CTE, enquanto os controles receberam o tratamento padrão de enfermagem. RESULTADOS: Os dois grupos apresentaram características basais semelhantes. A intervenção teve efeito positivo na duração de VM, alta da UTI e escore de Murray. Houve diferenças significativas entre os grupos controle e FR em relação à taxa de sucesso no desmame nos dias 2 (0,0% vs. 37,5%), 3 (0,0% vs. 37,5%), 4 (5,3 vs. 37,5%) e 5 (15,9% vs. 37,5%), assim como à taxa de alta da UTI nos dias 3 (0% vs. 25%), 4 (0% vs. 31%) e 5 (0% vs. 31%). No grupo FR, houve uma melhora significante no escore de Murray no dia 5. CONCLUSÕES: Nossos resultados mostraram que o uso combinado de HM e CTE por 5 dias acelerou o processo de desmame e de alta da UTI.

OBJECTIVE: Although manual hyperinflation (MH) is widely used for pulmonary secretion clearance, there is no evidence to support its routine use in clinical practice. Our objective was to evaluate the effect that MH combined with expiratory rib cage compression (ERCC) has on the length of ICU stay and duration of mechanical ventilation (MV). METHODS: This was a prospective randomized controlled clinical trial involving ICU patients on MV at a tertiary care teaching hospital between January of 2004 and January of 2005. Among the 49 patients who met the study criteria, 24 and 25 were randomly assigned to the respiratory physiotherapy (RP) and control groups, respectively. Of those same patients, 6 and 8, respectively, were later withdrawn from the study. During the 5-day observation period, the RP patients received MH combined with ERCC, whereas the control patients received standard nursing care. RESULTS: The two groups were similar in terms of the baseline characteristics. The intervention had a positive effect on the duration of MV, as well as on the ICU discharge rate and Murray score. There were significant differences between the control and RP groups regarding the weaning success rate on days 2 (0.0% vs. 37.5%), 3 (0.0% vs. 37.5%), 4 (5.3% vs. 37.5%), and 5 (15.9% vs. 37.5%), as well as regarding the ICU discharge rate on days 3 (0% vs. 25%), 4 (0% vs. 31%), and 5 (0% vs. 31%). In the RP group, there was a significant improvement in the Murray score on day 5. CONCLUSIONS: Our results show that the use of MH combined with ERCC for 5 days accelerated the weaning process and ICU discharge.

Standardization of a method of prolonged thoracic surgery and mechanical ventilation in rats to evaluate local and systemic inflammation / Padronização de um modelo de cirurgia torácica prolongada e ventilação mecânica em ratos para avaliação inflamatória local e sistêmica

Purpose: To evaluate the immediate pulmonary and systemic inflammatory response after a long-term operative period. Methods: Wistar rats in the experimental group were anaesthetized and submitted to tracheostomy, thoracotomy and remained on mechanical ventilation during three hours. Control animals were not submitted to the operative protocol. The following parameters have been evaluated: pulmonary myeloperoxidase activity, pulmonary serum protein extravasation, lung wet/dry weight ratio and measurement of levels of cytokines in serum. Results: Operated animals exhibited significantly lower serum protein extravasation in lungs compared with control animals. The lung wet/dry weight ratio and myeloperoxidase activity did not differ between groups. Serum cytokines IL-1ß, TNF-, and IL-10 levels were not detected in groups, whereas IL-6 was detected only in operated animals. Conclusion: The experimental mechanical ventilation in rats with a prolonged surgical time did not produce significant local and systemic inflammatory changes and permit to evaluate others procedures in thoracic surgery.

Objetivo: Investigar a resposta inflamatória pulmonar e sistêmica imediata após longo período operatório. Métodos: Ratos Wistar do grupo experimental foram anestesiados e submetidos à traqueostomia, toracotomia e permaneceram em ventilação mecânica por três horas. O grupo controle não foi submetido ao protocolo operatório. Os seguintes parâmetros foram avaliados: atividade da mieloperoxidase pulmonar, níveis de extravasamento de proteínas séricas pulmonares, relação peso pulmonar úmido/seco e medidas dos níveis séricos de citocinas. Resultados: Os animais operados apresentaram menor extravasamento de proteínas séricas nos pulmões comparados aos animais controle. A relação peso úmido/seco e a atividade de mieloperoxidase não diferiram entre os grupos. As citocinas séricas IL-1ß, TNF- e IL-10 não foram quantificáveis nos grupos, enquanto que IL-6 só foi detectada no soro dos animais operados. Conclusão: O modelo experimental de ventilação mecânica em ratos com tempo cirúrgico prolongado não apresentou alterações inflamatórias locais e sistêmicas significantes, permitindo avaliar a resposta inflamatória em outros procedimentos da cirurgia torácica.

Pneumonia associada à ventilação mecânica: medidas preventivas conhecidas pelo enfermeiro / Pneumonia associated with mechanical ventilation: preventive measures known by nurses / Neumonía asociada a la ventilación mecánica: medidas preventivas conocidas por el enfermero

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) tem sido cada vez mais comum nas UTIs, aumentando amortalidade e os custos hospitalares. Assim, este estudo descreve as medidas conhecidas pelas enfermeiras decuidados intensivos para prevenir PAV. Esta é uma pesquisa de abordagem descritiva e exploratória, qualitativa.Os sujeitos foram sete enfermeiros da UTI de um hospital universitário na cidade de Salvador, Bahia, durante o mêsde outubro de 2010. Os dados foram coletados através de entrevista semiestruturada. A aspiração endotraqueal é aúnica medida mencionada por todos os entrevistados; trocar o circuito de ventilação, higiene oral com clorexidina,reduziram o tempo de ventilação mecânica; elevação da cabeceira da cama e lavar as mãos foram citados com menorfrequência pelos participantes da pesquisa. Concluiu-se que as medidas preventivas contidas nas Diretrizes principaissão conhecidas pelas enfermeiras e elas demonstraram uma compreensão abrangente sobre os cuidados essenciaispara a prevenção da PAVM.

The Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) has been increasingly common in ICUs, increasing mortality and hospitalcosts. Thus, this study describes the measures known to the intensive care nurses to prevent VAP. This is a survey ofdescriptive, exploratory and qualitative approach. The subjects were seven nurses in the ICU of a university hospitalin the city of Salvador, Bahia, during the month of October 2010. The data were collected through semi-structuredinterview. The endotracheal suction was the only measure mentioned by all respondents, while changing the ventilatorcircuit, oral hygiene with chlorhexidine, reduced time on mechanical ventilation, elevation of the headboard, andhand washing were cited less frequently by participants research. It was concluded that the nurses know the preventivemeasures contained in the main Guidelines and they demonstrated a comprehensive understanding about the careessential for the prevention of VAP.

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (PAV) ha sido cada vez más común en las UCIs, aumentando lamortalidad y los costos hospitalarios. Este estudio describe las medidas conocidas por las enfermeras de cuidadosintensivos para prevenir la PAV. Esta investigación es de enfoque descriptivo y exploratorio y cualitativo. Los sujetosfueron siete enfermeros de la UCI de un hospital universitario en la ciudad de Salvador, Bahía, durante el mes deoctubre de 2010. Los datos fueron recolectados a través de entrevista semiestructurada. La aspiración endotraqueales la única medida mencionada por los encuestados, cambiando el circuito de ventilación, la higiene bucal conclorhexidina redujeron el tiempo de la ventilación mecánica, elevación de la cabecera de la cama y lavarse lasmanos, fueron citadas con menor frecuencia por los participantes en la encuesta. Se concluye que las medidaspreventivas contenidas en las Directrices principales son conocidas por las enfermeras y ellas demostraron unacomprensión global sobre los cuidados esenciales para la prevención de la PAVM.

Recomendaciones prácticas para el cuidado hospitalario del niño/adolescente con necesidades especiales y dependencias tecnológicas respiratorias / Practical recommendations for hospital care of child and adolescent with special respiratory needs

Junto con el aumento de la prevalencia de enfermedades respiratorias crónicas y Neuromusculares, surgen avances tecnológicos que permiten entregar prestaciones orientadas a mejorar la calidad y expectativa de vida de niños y adolescentes. Este artículo entrega recomendaciones practicas para el manejo intrahospitalario de pacientes con necesidades especiales de atención en salud y dependencias tecnológicas en cuidados respiratorios, centrados en la ventilación mecánica prolongada, técnicas complementarias y cuidados de traqueostomía.